1998年，WHO提出了脆性骨折/骨质疏松性骨折的概念，而髋部骨折是脆性骨折的典型代表。我国是世界上老年人口规模最大的国家，而且正处于高速老龄化时期，髋部骨折发生率也在逐年增加。近年来，在加速康复外科（Early Recovery After Surgery，ERAS）理念的指导下，骨科-内科共管病房的建立极大地改善了髋部骨折的治疗效果。
2019年，在北京积水潭医院吴新宝教授牵头和推动下，全国专家历经多次讨论和修订，推出了《老年股骨转子间骨折诊疗指南》（以下简称指南）。此次线上活动我们有幸邀请到吴新宝教授、中国科学技术大学附属第一医院孔荣教授、南昌大学第三附属医院廖琦教授、上海交大第九人民医院纪方教授、北京积水潭医院朱仕文主任医师、杨明辉副主任医师、李宁副主任医师和周力副主任医师共同解读诊疗指南，并深入探讨老年髋部骨折的多方面问题。
本次活动由北京积水潭医院李庭主任医师主持。
一、指南解读——吴新宝教授
股骨转子间骨折一般采用AO/OTA分型，A2.1之前属于相对稳定的骨折类型，可采用动力髋螺钉固定；A2.2之后属于相对不稳定的骨折类型，一般采用髓内钉固定。而关节置换适应症较为有限，包括：髋部骨折合并髋关节炎，严重骨质疏松，肿瘤病理性骨折、内固定失效的二期治疗。老年髋部骨折患者术前处理的核心是将患者调整至可手术状态，平衡好内科疾病的处理和早期手术的要求，这就体现了骨科-内科-麻醉科医生多学科协作（Multi-Disciplinary Team，MDT）的重要性。考虑到患者舒适性，指南不建议常规骨牵引制动。针对围术期抗凝，指南明确建议阿司匹林等抗血小板药术前不用停药。老年髋部骨折患者手术目的为尽快恢复患者伤前状态，促使患者能够早期活动，减少长期卧床带来的并发症。要想实现这一目标，必须保证骨折的优良复位和坚强固定。骨折复位要求术中透视正侧位上断端皮质都有接触，同时恢复力线和旋转。坚强固定要求拉力螺钉或者螺旋刀片在正位上位于股骨头下三分之一，而在侧位上位于股骨头中三分之一。老年髋部骨折患者术后处理的核心是快速康复，同时预防常见并发症，包括：肺部感染、心脏事件、血栓形成、谵妄、褥疮等。指南也强调了患者的长期管理，其主要内容是治疗骨质疏松，预防二次骨折的发生。
孔荣教授精彩点评
二、 老年髋部骨折快速康复及其困境——纪方教授
研究表明（Husted H，Acta Orthopedica，2011），疼痛是老年髋部骨折患者延迟出院的最主要原因。ERAS理念倡导超前镇痛（伤后第一时间）以争取更早手术时机，术后镇痛以保证无痛康复。镇痛药物以非甾体类抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs，NSAIDs）为主，尽量减少阿片类药物的应用。神经阻滞结合静脉镇静是目前最优的镇痛方式，但是具体实施起来存在一定困难。老年髋部骨折患者内科合并症多，器官功能减退，机体代偿能力下降，康复能力下降。这些因素导致较高的术后并发症发生率，其中以术后谵妄最为常见。术后谵妄处理起来较为棘手，因此骨科医生应及时识别相关危险因素，预防谵妄的发生。最后，纪方教授强调了预防二次骨折的重要性。预防二次骨折的关键在于两个方面：治疗骨质疏松、预防跌倒。
廖琦教授精彩点评
三、老年髋部骨折的共管模式——杨明辉副主任医师
老年髋部骨折因死亡率高、致残率高，被国外学者称为“Hip Attack”（类似Heart Attack，即我们常说的心梗，可见老年髋部骨折的严重性）。传统的治疗模式为：骨科医生主导，患者收住在骨科病房，内科和老年科医生会诊。国内不少医院目前仍然采取这种治疗模式。北京积水潭医院早在2009年就意识到传统治疗模式的不足。与同期英国老年髋部骨折的数据相比，我们的患者获得早期手术治疗（入院到手术时间小于48小时）的比例极低。这种差距形成的原因可归结为两方面：没有掌握ERAS的理念、缺乏MDT。老年髋部骨折的MDT对骨科医生、内科医生和麻醉科医生都提出了新的挑战。骨科医生需要深入了解老年患者常见内科疾病的诊断和管理；内科医生需要了解手术对身体状态的要求、围术期常见并发症的管理；麻醉科医生需要了解早期手术的紧迫性、手术对麻醉方式的要求。杨医生强调，骨科-内科合作是MDT的核心：对于短期无法改善的内科状况，应以骨折治疗优先，不应该为了不切实际的内科目标而耽误手术时机。
朱仕文教授精彩点评
四、 骨质疏松与骨折治疗的相关问题——李宁副主任医师
骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。老年患者骨重建速度小于微损伤发生速度，骨骼脆性增加，抗压强度和抗张强度下降。同时老年患者肌肉力量下降，跌倒风险增加。这些因素导致老年患者容易发生髋部骨折。骨质疏松会影响骨折的愈合过程，并且增加患者二次骨折风险，因此骨科医生应该重视骨质疏松的诊断和治疗。治疗骨质疏松的基础用药为维生素D和钙制剂，其他药物包括骨吸收抑制剂（以双磷酸盐为代表）、骨形成促进剂（以特立帕肽为代表）、降钙素。双磷酸盐的作用机制主要是抑制破骨细胞的活动，适用于多数绝经后骨质疏松女性患者。动物实验结果表明双磷酸盐会影响骨折一期愈合和二期愈合的骨痂塑形阶段。但是临床研究结果表明双磷酸盐不影响骨折整体愈合过程。指南推荐双磷酸盐应用时间为术后两周，避免加重其对胃肠道的刺激，但也有不少医院术后早期即开始应用双磷酸盐类药物。特立帕肽既能促进正常骨折愈合过程（目前该适应症并没有获得药监局批准），也能促进骨质疏松性骨折愈合过程，主要适用于骨折风险较高的患者。降钙素本质上也是一种骨吸收抑制剂，而且具有中枢性镇痛效果，但是不能长期应用（时间小于三个月），主要适用于术后伴有明显疼痛的患者。李医生强调，骨质疏松患者在进行药物治疗之前，应完善骨密度评估和骨代谢指标评估，而且需要鉴别原发性和继发性骨质疏松。骨科医生应将骨质疏松的药物治疗作为保证手术效果的重要内容，通过宣教增加患者的依从性。而且治疗过程中应密切随访，定期评价治疗效果。
周力副主任医师精彩点评
4个专题讲课结束后，周力副主任医师通过收集整理会前及会中观众的提问，选取典型问题，提出让在场专家进行讨论。其中讨论最为热烈的还是关于骨质疏松骨折中针对骨质疏松的诊断和治疗问题。
在线的观众也都积极参与，直播期间朱仕文主任、李宁副主任、周力副主任一直在线为大家实时解答并讨论，观众纷纷表示受益匪浅，期望有更多类似的活动。
最后，吴新宝主任做了简短总结，表示疫情期间通过这种线上的活动和讨论，能够让大家克服目前的困难，不断共同提高和进步。
李庭主任医师代表大会组织方向参加活动的各位专家、积极参与的众多观众以及后方服务的“精E求精”项目团队和技术团队等表示感谢。并预报下周同一时间的线上活动将为“骨盆骨折”专题。
文图/高向阳 张宁
