这是一例非常年轻的心衰患者，在明确诊断后迅速给予了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，并滴定至最大剂量，很好地改善了患者的心功能及生活质量，其药物加量的策略值得借鉴。
点评专家
毛威 教授
浙江省中医院院长 心脑血管病中心主任，医学博士，二级教授、博导、Fellowship in the ACC，浙江省卫生领军人才 浙江省有突出贡献中青年专家，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员，中华医学会心血管病学分会心衰学组委员，中国医学救援协会心血管急救分会副会长，中国中西医结合学会心血管专业..常务委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家..副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业..委员，中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作..委员，浙江省中西医结合学会心血管病学专业..主任委员。
ARNI：如何滴定药物剂量？
神经内分泌细胞因子的长期激活是导致心衰发生发展的病理基础。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活。神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重构，加重心肌损伤和心功能恶化。后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。
针对此机制，新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）被研发，以已上市的沙库巴曲缬沙坦钠片为例，此药物针对脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体发挥双重抑制，双管齐下，抑制神经内分泌激活和心室重构。
里程碑式的PARADIGM-HF研究、PIONEER-HF研究等已证实，沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效显著优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，且早期应用患者获益更多。
目前证据提示，与低剂量组相比，接受高剂量沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的患者心衰住院事件更少，心室重构逆转获益更显著，提示应给予患者最大可耐受剂量的沙库巴曲缬沙坦钠。在临床实践中，如何决定沙库巴曲缬沙坦钠片剂量？可参考PIONEER-HF研究药物剂量的滴定法则，即根据血压决定剂量（图1），以合理滴定，给患者带来更多获益。
图1 PIONEER-HF研究药物剂量的滴定法则：据血压决定剂量
滴定至最大剂量，
努力挽救年轻的心脏
病例
（本病例由西安交通大学第一附属医院张勇医生提供）
★病例资料
▎基本情况：
患者，男性，28岁，因“发作性胸闷气短2年，加重2天”入院。
▎现病史：
2年前活动后出现胸闷、气短，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咳痰，休息后十余分钟可以缓解，无夜间憋醒，无双下肢水肿，未诊治。
2天前，上述症状加重，伴有夜间气短，半卧位休息后缓解，无双下肢水肿，就诊于我院门诊，测血压“200/120 mmHg”行胸片提示心影增大，以“高血压、心肌病”收住。
▎既往史：
出生3月发现室间隔缺损，并于13年前于外院行“室间隔缺损修补术”，术后恢复良好，无特殊不适。否认高血压、糖尿病史。
▎个人史：否认吸烟、饮酒史。
▎家族史：父亲因“急性心肌梗死”去世，父亲和姑姑均有早发高血压病史。
▎体格检查：
体温35.9℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压170/110 mmHg。身高172厘米，体重92公斤。
颈静脉无充盈，颈部血管未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5厘米，心界叩诊向右侧及左下扩大，心率108次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。
★辅助检查
血尿粪常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白未见明显异常。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）479.9 pg/ml。
▎心电图
图2 患者入院心电图
▎胸片：两肺纹理增多、心影增大、心胸比例0.55。
图3 患者入院胸片
▎入院诊断：
心肌病、心功能Ⅲ级、先天性心脏病、室间隔缺损修补术后；高血压3级（极高危）。
▎诊疗经过及用药方案：入院后查皮质醇节律、尿儿茶酚胺代谢产物未见明显异常，考虑原发性高血压、心肌病。初始药物治疗方案如下：
▎更正诊断：
入院后完善心超，示射血分数36%，左室舒张末内径72 mm，左室收缩末内径60 mm，左房前后径41 mm，左室壁运动普遍减低，先天性室间隔缺损修补术后，室水平分流消失。
心肌发射型计算机断层成像（ECT）示左室增大，广泛心肌摄取功能减低。冠状动脉造影示右冠近端轻度狭窄。考虑修正诊断为扩张型心肌病，加用沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔及螺内酯治疗，调整治疗方案如下：
▎病情转归：
患者加药后胸闷、气短明显缓解，夜间可平卧位休息，予出院，出院后1月监测血压104~132/62~82 mmHg，心率64~83次/分，调整美托洛尔缓释片为早95 mg、晚47.5 mg，沙库巴曲缬沙坦钠片早200 mg、晚100 mg。
出院后4月监测血压106~128/64~80 mmHg，心率58~72次/分，调整沙库巴曲缬沙坦钠片为200 mg bid。此后继续随访，患者无胸闷、气短等不适，可快步行走，夜间可平卧位休息，NT-proBNP明显下降，心超超声示心功能明显好转（图4）。
图4 患者随访结果
▎病史小结：
心衰发生率、死亡率及再住院率高，治疗效果差，临床医师压力大。
ARNI抑制脑啡肽酶降解并抑制血管紧张素Ⅱ受体，双重机制改善心衰，临床上应早用ARNI，在严密监测下用够剂量，才能达到良好的效果。
★专家点评
▎毛威院长对本病例作出肯定：
年轻心衰患者，从病程特点看应是慢性心衰，本次因急性失代偿性心衰入院。
病例很有教育意义，患者年纪28岁，肥胖，重度高血压，早发心血管家族史等危险因素丛集，并已至心血管事件链的终端——心衰。
HFrEF诊断明确，治疗总体及时合理，在急性期减轻容量负荷，降压等治疗基础上，早期应用了神经内分泌拮抗剂：沙库巴曲缬沙坦钠片，β-受体阻滞剂，螺内酯及伊伐布雷定，并根据临床情况及时进行剂量滴定，使沙库巴曲缬沙坦钠片达到了最大耐受剂量或靶剂量。
随访细致，完整。除临床情况外，对NT-proBNP，心超等重要指标进行了密切观察，资料完整。
通过规范化的治疗，很好地改善了患者症状，逆转了左室重构，各项指标控制良好，为临床预后获益创造了很好的条件。
▎同时，毛院长也给予了如下建议：
关于诊断：任何慢性心衰急性失代偿的患者，都应对诱发因素进行排查，该病例CHAMPION交代不够清淅。患者病因诊断仍有商榷之处，应进一步行心脏磁共振，必要时进行心肌活检与基因等检测来进一步明确病因。
关于药物治疗：在HFrEF诊断明确后，采用CCB降压，值得商榷。建议应在快速排除RAAS抑制剂禁忌证后优选肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASI）；同时，治疗方案中较多时间应用了门冬氨酸及辅酶Q10，这些是既不改善血流动力学，更不改善预后的药物，建议化繁为简；此外，他汀和阿司匹林的使用亦值得斟酌；患者管理和随访中始终未提及体重这一心衰管理的重要参数。
关于预后随访：病情稳定后，除“五朵金花”治疗外,也应对病因和危险因素进行干预，控制体重对该患者十分重要。
▎张勇医生感谢毛院长的点评，同时对上述建议进行回复：采用CCB降压是由于患者就诊时血压高，为了排查高血压继发因素，故暂以CCB控制血压，同时在完善检查后，迅速（3天内）将CCB调整成了沙库巴曲缬沙坦钠片。有持续监测患者体重，病情稳定后，体重较原先下降10kg左右，同时持续还在往下降，以控制引发患者心衰的危险因素。
