乔善勋/文
人非圣贤，孰能无过。近些年的世界空难记录更是显露，工资身分原因直接导致飞机失事占整个航行事变总量的80%。航行运动中，航行员的示意至关主要，而委靡则会严重影响航行员的把持，严重时会发生机毁人亡的事变。埃塞俄比亚航空409号航班就是个中的典型案例。
埃塞俄比亚航空409号在2010年1月25日的航班中，执飞的一架..编号ET-ANB为波音737起飞不久后便失事坠毁，事变共造成90人遇难，包罗8名机构成员和82名乘客。坠机新闻传回贝鲁特，这让时局不稳的黎巴嫩加倍动荡，更是让可骇袭击的猜测搅得满城风雨。
图1、埃塞俄比亚航空涂装的波音737-800
埃塞俄比亚航空409号航班是从黎巴嫩贝鲁特－拉菲克·哈里里国际机场飞往埃塞俄比亚斯亚贝巴博莱国际机场的按期国际航班。埃塞俄比亚航空公司（EthiopianAirlines）建立于1945年，总部位于埃塞俄比亚的斯亚贝巴，是埃塞俄比亚的国营航空公司，今朝机队规模约97架，通航城市达166座。
409号航班机长为45岁的哈布塔穆·那噶萨，他累计10233航行小时，其职业生涯起头于驾驶农用喷洒飞机，然后曾担当DHC-6、波音737型和波音767型的副驾驶。航班副驾驶是24岁的阿鲁拉·贝耶拿，他刚入职埃塞俄比亚航空公司不久，仅累计673航行小时。执飞的客机为波音737-800型，累计26459航行小时和17823起降周期。
图2、贝鲁特－拉菲克·哈里里国际机场
贝鲁特机场拥有3条跑道，离别是3800米的03/21跑道、3395米的16/34跑道、3250米的17/35跑道。因为黎巴嫩奇特的地舆情况，客机从贝鲁特起飞后只能向地中海偏向飞去。409号航班凭据规划，起飞后便需要做折返航行，并经由Chekka路点。
1月25日凌晨，贝鲁特机场其时天色欠安，四周还有暴风雨现象。409号航班共搭载了82名乘客和8名机构成员，个中还包罗1名平安员。汗青中的贝鲁特并不宁靖，1983年10月23日，黎巴嫩内战时代，两个卡车炸弹袭击了黎巴嫩多国军队，共造成305人遇难。2006年黎巴嫩战争时代，贝鲁特的三条跑道被以色列尽数破坏。
图3、贝鲁特国际机场（BIA）四周的烟雾云
凌晨2点30分，409号航班经由塔台核准后，从21跑道起飞。他们的航路上景象前提正在逐渐变差。为了隐匿雷暴区域，空管员给出了新航向。当那噶萨机长预备把持飞机转向时，驾驶舱中却传来警报声。空管员看到409号航班有转向过度的倾向，并要求其按照指定航向航行。那噶萨倏忽发现操作杆络续发抖，意味着他们处于失速的边缘，他们试图挽回危局，客机却络续下落，直至坠入地中海中。
空管员马上传递了409号航班失联的新闻，黎巴嫩军方也立时通知事发海域的船只进行紧要救援。救援队员首先面临的就是恶劣天色，恶劣天色会是造成事变的首要原因吗？
次日早晨，黎官方称坠机所在位于纳梅村3.5公里处，客机的残骸也被冲到海滩上。黎巴嫩军方还派出了西科斯基S-61型直升飞机进行搜刮。美军应邀派出导弹遣散舰和一架水师P-3型飞机协助搜救。法国水师也派出一架伺探机。遗憾的是搜救联队没有发现幸存者。
黎巴嫩民航治理部门（LCAA）马上紧要响应起来，他们指派哈姆迪·沙乌克担纲事变查询，美国国度运输平安..（NTSB）、法国航空事变查询处（BEA）和波音公司亦派员协助查询。
图4、409号航班航路图
查询员起头走访当日值班的空管员认识事发时的情形。搜救队员也起头收集飞机残骸，最主要的是“黑匣子”散落的处所。然则以他们今朝把握的信息，只能推想出飞机坠毁的大略位置。“黑匣子”一旦触水，水下信标就会主动发出旌旗，而其时的搜救设备并不克对旌旗进行识别。
黎巴嫩起头追求法国匡助的同时，查询员起头研究409号航班的航迹。他们从雷达数据上看到了分歧平常的一幕，飞机从起飞起头就沿着飘忽不定的航路航行，就像没有人掌握一般。非常的航行航路让查询员加倍急迫寻找到“黑匣子”。经由几天搜寻，法国搜救队员仅找到了航行数据记录器仪（FDR）。
平日情形下，若是飞机在空中发生爆炸解体，残骸会呈圆形分布。若是飞机以下降的体式坠入水面，残骸会呈线性分列。查询员发现409号航班的残骸分布在长约300米的长方形区域内，海面也没有爆炸或许起火的迹象。
图5、409号航班的航迹线
查询员查察FDR信息后发现，大部门数据均处于正常值，只有水安然定面的设置一项有点低，然则小的误差对于航行平安并无大碍。
此时又传来好新闻，黎巴嫩潜水员经由艰辛搜寻，终于找到了驾驶舱语音记录仪（CVR），这对事变的剖析至关主要。查询员连系FDR和CVR的信息后，发现409号航班初始的航行一切正常。
图6、波音737-800客机构造示意图
随后空管员给了航行员一个新航向数据，然则409号航班却转向过度。每当航行员试图批改偏向时，客机老是像醉汉一般飘摇。当空管员提醒他们有撞山之虞时，飞机向加倍陡峭角度倾斜，最终一头向海面栽去。
查询员起头查阅客机的修理记录，他们发现某些波音737型客机的尾部，有隐藏很深的缺陷——配平调整片。配平调整片是飞机航行中进行配平的可调小翼面，它能够对飞机发生的某些不需要的航行姿态进行批改，这能使航行员更轻易操作飞机。若是这个装配失效了，航行员就会难以掌握飞机航行。查询员从打捞上来的飞机残骸上面，并未找到配平调整片故障的迹象。
查询员来到737型客机的模拟器上，筹算重建409号航班最后的场景。FDR显露409号航班的安宁面设置比正常值稍低些，查询员想知道这是否对把持飞机造成影响，他们发现飞机在起飞的时候便难以掌握，然则他们在模拟机中又能很快批改过来。
图7、409号航班的FDR
在空难查询中，最好的法子就是福尔摩斯推理法，删除那些弗成能发生的事情，实情就会浮出水面。资料显露409号航班客机正常，空管员的批示也无可抉剔，剩余的身分就指向了航行员示意方面。
查询员转而起头研究CVR，他们发现409号航班的航行员回响十分缓慢，机长和副驾驶之间的沟通也不顺畅。现代客机装配的主动驾驶仪，它能够主动掌握油门和航向系统，然则它不会在航行员把持时生效。副驾驶并未敷陈机长，机上的主动驾驶处于住手状况。
查询员认为航行员处于稍微失能状况，这种现象很难被察觉，但会导致好多错误的把持，这对航行是极大的平安隐患。
图8、查询人员打捞出的409号航班残骸
时至今日，工资身分已经占到航空平安的八成比重，导致稍微失能的原因有多种，例如生理原因、心理原因、委靡身分等。甚至生活中的压力都邑对航行平安造成影响。2009年2月12日，科尔根航空3407号航班两名航行员过度委靡，导致未能对飞机的失速状况作出有效回应，航行员把持失误而发生坠机，事变共导致50人遇难。
查询员还从灌音中听到航行员商议“委靡”的事情，甚至还包含“大麻”等要害词，这让他们陡然重要起来。查询员还特意来到埃塞俄比亚，走访航行员的眷属，他们并未发现航行员有喝酒或许药物的线索。
合法查询员理不出面绪时，他们在航行员的出勤表上发现了眉目。记录显露，机长在两个月时间内几乎连轴转的工作。409号航班航行员最后一次歇息，是在贝鲁特留宿，这一次他们并未获得充裕休整。委靡的航行员坐进了驾驶舱，恶劣的天色又增加了他们的工作量，多种身分的叠加严重影响他们的把持能力……
图9 、409号航班事变查询申报
2012年1月17日，LCAA发布了最终的事变申报，给出的原因是：航行员未能掌握好飞机的速度、高度、航向和姿态。机长和副驾驶的航行掌握输入纷歧致，导致飞机失去掌握。他们也未能遵守“机组资源治理”的原则，彼此互相纠错，也无法实时干涉、改正航行线路和航行姿态。
因为航行员太甚委靡或一些身分搅浑了他们的把持体式，以至于不克批改一些小问题。这也是典型的航行员失能案例。409号航班浮现出来现代航空无法用客观手段消弭的风险。查询员建议埃塞俄比亚航空公司，竖立更为严厉的航行员歇息轨制。
只要飞机由人类来驾驶，航行员只能全力掌握委靡、注重不集中等无法被消弭的弱点。航空平安道路的扶植始终在路上。
