针对慢性肾脏病发病率高、合并心血管疾病率高、致死致残率高；知晓率低、就诊低、控制率低，即“三高三低”的特点，梅长林提出“将慢性肾脏病患者找出来、管起来、把终末期肾衰竭和心血管疾病并发症降下来”的研究思路。项目启动后，首先开展的便是慢性肾脏病高危人群的调查工作。
该项目“三年行动办”办公室常务副主任王九生介绍，团队成员首先从上海健康网和糖尿病、高血压等慢性病数据库筛查疑似病人，社区卫生服务中心对就诊高危人群筛查慢性肾脏病疑似患者，区属医院和市级医院对门急诊、住院确诊为慢性肾脏病、血透、腹透患者进行长期随访。3年来，项目组共在两区筛查人数123113人，其中非管理目标人群11067人，慢性肾脏病高危人群为59228人，慢性肾脏病疑似患者为52818人，两区确诊率达95.06%。
创新..，将慢性肾脏病患者“管起来”
今年“世界肾脏日”来临前夕，“上海慢性肾脏病防治”微信公众号推出了一期“关注肾脏病，关爱女性健康”的温情信息，受到了上海肾脏病患者的广泛关注。该..建立于2016年9月，患者可从中了解到更多关于慢性肾脏病的科普信息，同时..还会对需要随访的患者发送提醒信息，督促他们按时随访。目前，该公众号累计推送690篇文章，科普文章阅读量为13万人次。不过，慢性肾脏病患者找出来了，怎样科学有效地去实施管理，成了摆在项目组团队成员的一道难题。
2016年6月，由各区卫计委科信办、上海市疾病预防控制中心、上海市肾脏病质控中心及网络专业人员联合构建和制作的“慢性肾脏病筛查与管理系统”成立。该系统具有登记、筛查、转诊、确诊、随访、..自动推送高危人群和疑似患者、自动评估慢性肾脏病分期和危险分层等功能，为分级诊疗和双向转诊，提供有力的技术支撑。截至今年2月底，其中转诊的慢性肾脏病疑似患者为40043人，经区级和市级医院确诊为慢性肾脏病患者为14023人，这些患者都得到有效的诊治和管理。
