每隔一段时间，就会见到年轻的赵明来到门诊，
“孙医生，我痛啊！睡不着觉，该怎么办呢？”
“孙医生，疼像放电一样，你给我用的那种药物刚开始效果还不错，现在又不行了呢，止不住了！”
赵明已经有10年多的糖尿病史，他是1型糖尿病，在经历了刚开始的几年的严格控制后，就对自己的饮食、运动和用药放松了许多，血糖开始升高，持续一段时间以后，他来找我，说自己的两条腿疼痛，像放电一样，没法忍受。
他这种就是痛性神经病变，这种疼痛发作起来，真的可以让人痛不欲生。
经控制血糖，营养神经等治疗以后，症状改善了不少，但是仍是发作性出现，仿佛在提醒他再次记起以前那痛苦的岁月，好好的控制血糖。
很多人会认为糖尿病的症状，就是吃得多、喝得多、尿的多、体重下降，甚至更多的人根本什么症状也没有，就诊断为了糖尿病。
很多人对糖尿病存在误解，认为吃吃喝喝算什么，又不是吃不起，血糖高些就会出现并发症吗？有些人认为并发症怎么会发生在我身上。神经病变是什么东东？
但是据研究，糖尿病神经病变可能的发生率为60-90%，可能还会更高。随着糖尿病病程的延长，糖尿病神经病变的发病率呈明显上升趋势，想想看，可能所有的病人都会出现神经病变。因此全面了解糖尿病的神经病变还是非常必要的。
糖尿病周围神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病的一大类并发症，包括中枢神经病变、周围神经病变和自主神经病变。
糖尿病神经病变发生的机制目前还不是非常明确，目前认识是长期高血糖会影响神经微血管而导致神经供血减少与血液粘稠度增加，引起体内代谢紊、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧。
糖尿病神经病变的临床表现有不同功能的神经受损造成，受损的神经不同，临床表现不同，损害可累及感觉神经、运动神经和自主神经等。感觉症状为麻木、痛觉过敏、感觉减退等，以肢体疼痛居多，晚间危重。运动症状可表现为肢体无力，动作不灵活，步态不稳等。自主神经症状包括出汗过多或者过少、流口水、头晕、心慌呕吐、腹泻、鸟时间、性功能障碍等。
目前研究最多的糖尿病神经病变时远端对称性多神经病变（周围神经病变）和糖尿病自主神经病变。
糖尿病性周围神经病变
周围神经病变最为常见，占所有糖尿病神经病变的75%。研究显示，周围神经病变多发生于病程较长的1型糖尿病患者，新诊断的2型糖尿病患者有30%存在周围神经病变，10年以上病程的糖尿病的周围神经病变的发生率在50%以上。
糖尿病神经病变的诊断没有“金标准”，是一个排他性诊断。国内指南指出，对于糖尿病诊断明确的患者，在排除了其他原因导致的神经病变之后，典型神经病变临床表现+任何1项异常体格检查（包括震动觉、温度觉、触觉、踝反射、痛觉共5项）可诊断。如果没有神经病变临床表现，则需2项体格检查方能诊断。
特别需要注意的是：糖尿病周围神经病变的诊断是排他性诊断，因为非糖尿病引起的神经病变也可以存在于糖尿病患者。
在指南中，肌电图检查并不是一项必要的检查手段，但是，在临床症状不典型，如运动神经病变比感觉神经病变更严重、快速发作或表现不对称是可以选择肌电图作为诊断的辅助手段。
大纤维受损可以引起麻木、麻刺感和感觉缺失，感觉缺失是糖尿病足溃疡的危险因素之一。临床上可以用大纤维和小纤维神经功能检查加以明确。在体格检查中，反映大纤维的检查是10g尼龙单丝检车和踝反射，反映小纤维的检查是针刺绝和温度觉。大纤维神经病变的诊断金标准是肌电图，小纤维神经病变的诊断金标准是皮肤活检。但皮肤活检是有创检查，在临床上应用比较受限，更多的作为科研应用。
糖尿病性痛性周围神经病变
痛性神经病变给糖尿病患者带来很大的痛苦，有研究显示25%的糖尿病神经病变患者首次就诊原因是神经痛，这种神经痛是后天获得性周围神经病变导致的。
糖尿病易于出现嵌压型神经损害，从而导致痛性神经病变。典型表现为烧灼痛、针刺痛和枪击样痛，伴有感觉异常，夜间加重为其特点，疼痛为自发性和非自发性（诱发性）疼痛，伴有感觉过敏，解除皮肤是疼痛加剧，如穿袜子、穿鞋子都可使患者感到异常剧痛，还有课出现感觉过度，感觉异常等。
痛性神经病变严重影响日常生活，造成残疾，易于出现焦虑抑郁等精神症状，降低生活质量。
糖尿病性痛性周围神经病变的治疗措施
糖尿病痛性神经病变治疗首先应该改进生活方式。
由于烟草、酒精和维生素缺乏均可引起神经痛，所以戒烟、戒酒和补充维生素为基本治疗。
在药物治疗方面要遵循个体化原则，但是否奏效因人而异，大多只能部分缓解疼痛。控制血糖是基本治疗策略，2017年ADA糖尿病神经病变立场声明建议首选普瑞巴林和度洛西林改善糖尿病神经性疼痛。加巴喷丁也可作为起始治疗药物，但要考虑经济情况、并发症和可能的药物相互作用。
虽然还没有得到FDA的批准，但是三环类抗抑郁药物也能有效治疗糖尿病痛性神经病变，要注意药物不良反应。
不推荐患者在疼痛的情况使用阿 片类药物，因为有高度成瘾风险和其他并发症可能。
综上所述：
糖尿病神经病变最根本的治疗就是控制血糖，保持血糖平稳，就会延缓糖尿病神经病变的出现。戒烟酒，减少一切可能引起神经病变可能的原因。必要时药物治疗。注意保护足部，防止破损患者感染。
