重症行者翻译组 梁艳 译
配景
疾病掌握中心及导管管相关性血流传染的预防指南介绍“成人中心静脉置管部位首选锁骨下静脉，而不是颈内静脉或股静脉”。然而，这个最受推崇的部位，不管是选锁骨上路照样选择锁骨下路，都存在着机械伤害（尤其是气胸）的风险。
超声指导下中心静脉置管，是实时指导，并非静态成像（间接指导），提高了静脉穿刺及置管的平安性和成功率。
在本文中，我们阐述一种新手艺，在机械通气的患者中腋静脉通路的竖立，它是胸廓外，超声平面内实时指导下进行的。
手艺把持
把持前，将患者置于平躺仰卧位，头部天然居中位，左上肢掌心向上外展90度（图1,A）。超声探头上涂上耦合剂，用无菌珍爱套包裹超声探头及导线。
从上臂近端至腋窝处超声预扫描，同时探查腋动脉和腋静脉的长轴平面（图1，BC），注重用最小的压力来掌握超声探头，避免把血管压瘪。然后用多普勒和/或彩色血流来评估静脉及动脉的通行性。
第三步，把持者左手持超声探头，右手持带穿刺针的打针器在超声指导下对腋静脉进行穿刺，超声长轴图像平面内同时可见静脉腔及穿刺针（图2）。皮肤穿刺点尽或者接近超声探头远端的短边上。当穿刺针触碰着静脉前壁时，在压力的感化下，静脉壁会显现下沉塌陷，是以，此时应快速进针。
当在腋静脉腔内视察到针尖的斜面时（一个白点），能够很轻易地确定穿刺针在血管内的位置（图2C）。也能够经由回抽血液1-2ml来确认穿刺针的位置是在静脉内。当患者血压较低时，无搏动性血流显现并不克清扫穿刺到动脉的或者。随后置J形导丝，导丝的位置也或者在超声实时下确认（图3，A-C）。也能够经由颈部超声探查来清扫导丝进行左侧颈内静脉。导丝置入长度应限制在20cm，以避免引起心律失常。随后扩张皮肤穿刺点，用Seldinger手艺置入导管。在输注任何液体之前，回抽确认导管远端是否在血管腔内，随后再用肝素盐水冲刷导管。导管置入深度为20cm。
当经由两位把持者离别进行两次穿刺都失败时，则中止经皮穿刺手艺，改另外方式进行置管。在铲除导管时，缝合穿刺点，榨取数分钟，并盖上敷料。
图1,A肝移植术患者体位，B-C腋静脉超声预扫描。
图2，A 沿超声探头长轴插入穿刺针；B 超声视窗下可见穿刺针进行静脉；C 超声视窗下看到的血管内穿刺针斜面。
图3，A和B置入导丝，C超声视窗下可见静脉的导丝；D 把导管固定
究竟
共纳入了59例需要静脉-静脉旁路轮回的手术患者，个中51例是肝移植过程中进行的，8例是复杂肝切除的患者（表1）。采用的是15F导管，56例患者穿刺置管成功的，成功率为95%，个中穿刺1次成功的有51例，穿刺2次成功的有4例，穿刺4次才成功的有1例。还有3例患者的腋静脉通路履历了两次手术（首次肝移植，再次肝移植）。5例患者显现了相关并发症（发病率8.5%）。穿刺失败者3例（5%），都很顺利改换另外穿刺手艺。2例误穿刺腋动脉（3.4%），经由局部按压止血后，从新穿刺，成功置入了腋静脉导管，且无另外并发症。导管错位率为0。术后视察90天未发现下述并发症：穿刺点传染，血肿，气胸，淋巴水肿，或神经伤害。与导管相关的90天病死率为0。
商议
腋静脉穿刺置管术博取了锁骨下静脉的长处，同时又避免了锁骨下静脉穿刺所具有的气胸风险。因为穿刺点在肋膜腔体投影局限之外，与超声指导的锁骨下静脉穿刺比拟，气胸这个并发症就易如反掌地避免掉了。此外，与锁骨下静脉穿刺比拟，在误穿动脉的情形下，腋静脉穿刺点也有着较好的榨取止血前提。
固然我们声称的是腋静脉穿刺，但与剖解学上的腋静脉比拟，我们穿刺的实际只能算是腋静脉的大分支。
我们斥地的这项穿刺手艺，拓宽了中心静脉导管穿刺置管部位的局限，例如，当患者因颈部或颈椎受损需要连结头正中位时，有气管切开时，胸骨切开伤口未愈时，还适用于肿瘤、血液病患者，适用于肠外营养及留置透析导管者。如有需要，还能够统一病人身上反复穿刺。或者这里描述的腋静脉入路在降低传染率方面与锁骨下静脉比拟尚无优势。然而，当患者还没有另外中心静脉通路时，这种无可争辩的潜在风险是能够接管的。对ICU医师进行腋静脉穿刺的..、能力的培育是很有需要的。
结论
平面内，实时，超声指导下从腋窝处行腋静脉（或腋静脉的首要分支）置管，对于机械通气患者来说是平安、靠得住的中心静脉置管备选途径。
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