抗生素相关性腹泻（AAD）首要是指使用抗生素后导致肠道菌群杂乱而引起的腹泻，同时也包罗抗生素自己的毒副感化导致的腹泻。
AAD 的界说为：在抗生素治疗2小时至2个月的过程中发生无法注释的腹泻，这种腹泻时间跨越2天，天天2次以上不成形稀便或水样便。对于那些使用抗生素后，腹泻症状稍微，持续时间小于2天的患者，则不考虑患AAD。
此界说对AAD 风行病学的查询有着主要意义。此外，还要清扫其他病因（炎症性肠病、肠易激综合征、食物不耐受等）。
一、病因
口服或打针用抗生素在应用过程中均可发生腹泻，尤其在历久应用广谱抗菌药物后，敏感菌受到按捺而非敏感菌乘机大量滋生。几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，因为菌群瓜代所致，称为菌群瓜代性肠炎或与抗菌药物相关性肠炎。
引起腹泻的抗生素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平等。绝大多数AAD的病原菌尚未清楚。艰难梭菌是已被一定的AAD 病原体，25%～33%的AAD 由艰难梭菌引起。其他病原体如金..葡萄球菌、产肠毒素产气荚膜梭菌、产酸克雷伯菌和念珠菌属等病原体或者也会导致AAD，值得临床存眷。
二、发病机制
AAD 的病因、发病机制复杂，今朝尚未完全清楚。
01 肠道菌群杂乱
今朝多数研究者认同抗生素使用损坏了肠道正常菌群是引起腹泻的最首要的病因。抗生素使用后，短期和历久的影响是肠道菌群的构造改变，多样性削减，菌群构成构造从新分布。肠道菌群构造的改变导致肠道可用资源和细菌种群之间互相感化的改变，开放病原菌侵入连系位点以及导致定植抗力的损失，引起肠道菌群失调（图1、2）。
图1 抗生素相关性腹泻的发病机制示意图
图2 抗生素相关性腹泻病理生理机制
02 抗生素干扰糖和胆汁酸代谢
抗生素治疗后，肠道生理性细菌显着削减，多糖发酵成短链脂肪酸（SCFA）削减，未经发酵的多糖不易被接收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用使具有去羟基感化的细菌数量削减，稀奇是具有α-去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠排泄，常继发排泄性腹泻。
03 宿主肠黏膜免疫应答模式转变
机体传染后易感性增高，肠腔内微生物相关分子模式（MAMP）发生改变，这种转变被宿主肠上皮细胞（IEC）外观的模式识别受体（PRR）所感知，肠上皮细胞与肠道优势菌之间的互相感化关系发生转变，导致肠壁的杯状细胞排泄的慎密保持卵白量降低，增加了肠壁通透性，继而显现细菌移位和肠源性传染。
04 抗生素的直接感化
某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的感动剂，而胃动素为胃肠肽，能够刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动增快，导致腹泻、肠痉挛和吐逆。婴幼儿胃酸度低，免疫系统发育不完美，血清免疫球卵白和胃肠排泄型IgA 较低，补体水平低，对外界情况转变耐受力差，使用抗生素后轻易发生AAD。低胎龄、低体重、低日龄为导致住院新生儿发生AAD 的危险身分。除岁数身分外，抗生素的种类、数量、感化时间、结合使用以及根蒂病的严重水平也是发生AAD 的主要影响身分，此外，质子泵按捺剂、肠道疾病、免疫按捺、住院时间、外伤手术、内镜搜检、鼻饲等也与AAD 的发生有关。
临床示意
AAD 以腹泻为首要示意，其临床症状可轻可重。
轻型AAD：患者仅示意解稀便2～3次/天，持续时间短，恶心、吐逆少见，便常规及粪便培育无非常发现，多数停用抗生素后可自愈。该型属于一、二度肠道菌群失调，易被临床医师轻忽。
中型AAD：患者肠道菌群失调在二度和二度以上，临床腹泻次数时多时少，有时呈小肠性腹泻，有时呈结肠性腹泻，大便可显现红细胞、白细胞，频频大便通俗培育找不到病原菌，能够归并肠道机会菌传染（如变形杆菌、肺炎克雷伯菌、非伤寒沙门氏菌等）。值得注重的是，该型易被诊断为传染性肠炎而络续使用大剂量广谱抗生素，其究竟导致抗生素与腹泻形成恶性轮回，病情成长。
重型AAD：患者在严重肠道菌群杂乱根蒂上往往继发有特别前提致病菌传染（如艰难梭菌、金..葡萄球菌、白念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便10～20次/天，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发烧、腹部不适、里急后重。金葡菌性AAD 患者粪便多为绿色水样便，量大，可伴发烧、腹痛等症状。金葡菌假膜性肠炎首先触发小肠病变，有黄绿色假膜，与肠黏膜连系松散，易剥脱。患者粪便培育有大量金葡菌滋生。
少数极其严重者（如暴发性结肠炎）：除有腹泻外还可发生脱水、电解质杂乱、低卵白血症或败血症等，甚至显现中毒性巨结肠而示意为高热、恶心、吐逆及肠鸣音削弱，此时腹泻或者住手，也或者发生肠穿孔等危及生命。
诊断
无腹泻患儿在使用抗生素后发生腹泻并能清扫根蒂疾病或其他相关原因所致的腹泻，即要考虑AAD；若同时有肠道菌群杂乱证据，则诊断AAD 根基成立。抗生素使用后显现严重腹泻，不只有肠道菌群杂乱证据，并且显现大量机会菌（如变形杆菌、克雷伯菌等）成为优势菌或检出特别病原菌（CD、金..葡萄球菌、白念珠菌）传染证据也是诊断AAD的有力证据（图3、4）。
图3 二步法诊断CDI 步伐图
图4 三步法诊断CDI 步伐图
预防治疗策略
01 立刻停用抗生素或调整抗生素
一旦考虑本病，应停用原抗生素，避免进一步造成菌群失调。约22%的病例在停用抗生素后3 天内临床症状缓解。
02 尽早增补益生菌，恢复肠道正常菌群
抗生素使用后，肠道菌群的构造改变，多样性削减，菌群构成构造从新分布。肠道菌群构造的改变导致肠道可用资源和细菌种群之间互相感化的改变，开放病原菌侵入连系位点并导致定植抗力的损失，诱导耐抗生素机会菌株的定植。是以，AAD 首要是因为肠道菌群杂乱所致，可在抗生素治疗时代或之后增补益生菌经由受体竞争、营养争夺、按捺上皮细胞和黏膜上的致病菌、发生抗菌物质、降低结肠pH 和免疫刺激等机制，来维持或恢复肠道的菌群稳态，经由合适的、得当的免疫回响（免疫调节和免疫耐受）维护宿主健康。
今朝经由益生菌防治AAD 的证据正在络续增进。常用益生菌制剂包罗双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等，此外合生元和益生元也有沟通或雷同感化。
03 增强对症支撑治疗
维护水、电解质及酸碱均衡，需要时可输注白卵白或血浆等。静脉丙种球卵白可针对CD 毒素A 和毒素B，用于严宿疾例和复发病例。增补锌等微量元素可珍爱肠道黏膜，避免肠道进一步伤害。禁止使用、避免使用复方地芬诺酯（苯乙哌啶）、阿托品、咯哌丁胺等抗蠕动药物及麻醉止痛药等。
04 针对AAD中特别细菌传染的治疗
以CD 传染引起的腹泻（CDAD）的治疗较为难题。对有严重腹泻或显着结肠炎者，应该早期予以甲硝唑或万古霉素治疗。因为甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发的现象以及其自己也能够引起艰难梭菌性肠炎的问题，可应用其他治疗药物如非达霉素、利福昔明替加霉素等，个中非达霉素是一种大环内酯类药物，抗菌谱窄，对肠道正常菌群影响小，疗效与万古霉素相当，但复发率更低，有或者成为CDI患者口服治疗的一线药物。
05 严厉把握使用抗生素的指征
抗生素应用的种类越多、剂量越大、疗程越长，发生AAD的风险也就越高，尤其是CDAD的风险会更大。是以，限制抗生素的使用是降低AAD发病最基本、最有效的方式。使用抗生素宜凭据患儿具体病情选用对肠道菌群影响较小的药物，尽量选用窄谱或AAD发生率低的抗生素。
06 传染掌握办法，预防CD传染
绝大多数CD是外源性传染，而病院情况是CD的首要起原。医护人员的手、情况外观、病房用品和医疗工具、传染患者等是潜在病院CD的起原。是以，增强对病院情况的治理对CDI的预防至关主要。
本文摘自：武庆斌 郑跃杰 黄永坤 主编《儿童肠道菌群——根蒂与临床》一书。
限时特惠中……
益生菌在预防抗生素相关性腹泻中的感化
因为抗生素改变肠道菌群的构造，菌群多样性削减和菌群构成构造从新分布，导致肠道可用资源和细菌种群之间互相感化的改变，健康的肠道菌群稳态被损坏。恢复或重建健康肠道菌群的办法有增补益生菌、特异性改变肠道菌群构成、应用活性的益生元和粪菌移植。策略是住手使用抗生素或使用窄谱抗生素；在肠道菌群杂乱后、致病菌滋生前实时进行干涉。
益生菌生物功能的感化机制：
1.减低TNF-α发生和增加MUC2表达，削减肠上皮凋亡和增加黏卵白发生，增加肠屏障功能；
2.增加丁酸发生或上调防御素和抗菌肽水平，增加宿主抗微生物多肽发生；
3.发生小分子有机酸，减低肠腔pH，以及发生细菌素或小菌素施展抗菌感化；
4.直接或间接发生阻止致病菌黏附的卵白，与致病菌竞争上皮连系黏附位点，施展竞争拮抗感化；
5.削减IL-8排泄或阻断反调节因子IκB降解，阻断促炎症分子，增加IgA发生，增加黏膜免疫等免疫调节模式；
6.阻断致病菌群体感应旌旗，干扰致病菌群体之间的关联。由此，益生菌作为功能性营养素，雷同于药品（国内已作为药品）普遍应用于儿科临床，治疗急性传染性腹泻、肠易激综合征、AAD、炎症性肠病、过敏性疾病等。
理论上，CDI的发病与正常肠道菌群失调有关，服用益生菌有助于恢复正常菌群，有利于CDI的预防和治疗。是以，益生菌能够作为治疗CDI的辅助药物，益生菌具有直接降解CD毒素或增加对毒素A和毒素B免疫回响的感化。有多个益生菌菌株证实对CDI有效，如布拉氏酵母菌、双歧杆菌属和乳杆菌属等，但缺乏大样本随机双盲对照实验研究。
当前的益生菌成品所含细菌的种类和数量各异，缺乏尺度化治理，且有造成血源性细菌或真菌传染的潜在风险。Neut等的一项根蒂研究表明，细菌类益生菌轻易被抗生素影响（平均敏感度为62%），意味着细菌类益生菌与抗生素同服时，药效会被削减；唯有真菌类益生菌菌株——布拉氏酵母菌，其自然耐受抗生素，能够同时与抗生素服用且不影响疗效。益生菌用于预防的结果与抗生素的种类、抗生素的疗程、岁数、住院时间及并发症等危险身分有关，益生菌的数量和菌株对疗效也有必然影响，介绍剂量为≥50亿CFU/d。
科学出书社赛医学（sci_med）
