内分泌治疗是乳腺癌综合治疗手段中的一种，针对激素受体阳性的乳腺癌是一种非常有效的治疗方式，并且副作用很小，患者易于接受，生活质量高。激素受体阳性的乳腺癌占到总的乳腺癌的60-70%，因此必须做好激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗。因为内分泌治疗时间长，5-10年的治疗期，部分患者坚持不下来；并且内分泌治疗导致的血脂、骨密度异常，也会影响患者的用药依从性。因此从医生的角度在强调内分泌治疗的必要性的同时，要积极减轻内分泌治疗的副作用，保证患者能有效完成内分泌治疗。内分泌治疗包括术前新辅助内分泌治疗和术后辅助内分泌治疗两种，术前内分泌治疗主要用于老年患者不能耐受化疗或拒绝接受化疗的绝经前患者，治疗周期6月以上。
今天给大家带来的病例分享是有关于乳腺癌术前内分泌治疗和手术的问题，希望能给大家带来一点启迪！
1、 张某，女，41岁，因“发现左乳肿块1年余，溃破1月”于2018.6来院就诊。既往史、个人史无特殊，没有肿瘤家族史。
2、 查体：左乳肿块约8cm大小，突出于皮肤，局部皮肤破溃，质硬，活动差，左腋窝扪及约2cm大小肿大淋巴结。
3、 乳腺彩超示：左乳内上可见约6.5cm大小低回声肿块，左腋下见1.5cm大小肿大淋巴结。
4、 其余辅助检查全身未发现远处转移。
5、 粗针穿刺：左乳浸润性癌，免疫组化：ER（++，70%）、PR（++，60%）、HER-2（-）、Ki-67（+，15%）。
6、 细胞学：腋窝淋巴结查见腺癌细胞。
7、 诊断：乳腺癌T4N1M0 ⅢB期,Luminal A型
患者临床分期晚，予以AC方案术前新辅助化疗4周期，患者自述副反应较大，依从性较差，不愿意继续化疗，遂改成药物去势+芳香化酶抑制剂（戈舍瑞林联合来曲唑）内分泌治疗。治疗6月后乳腺肿块明显缩小，达到可手术标准，但患者不愿意手术，继续内分泌治疗。
今日再次门诊复查，查体：双乳未及明确肿块，左乳局部皮肤原破溃处已经愈合，双腋下未及明确肿大淋巴结。乳腺彩超示：左乳内上见15×9mm低回声肿块，左腋下可见多枚淋巴结，最大约8mm大小。全身检查无异常，未见远处转移。
患者已经内分泌治疗1年半，早已达到可手术标准，并且患者分子分型为Luminal A型，预后较好，治疗效果也很好！为什么总是不愿意手术呢？详细沟通后，患者拒绝手术的原因如下：1、当初她很想手术，但是不能手术：2、现在治疗效果很好，维持时间长，不想手术；3、不想化疗；4、看到有的患者手术了，还是出现复发转移。
作为乳腺专科医生的我，与她做了详细的沟通，分析必须手术的原因如下：1、乳腺癌的综合治疗中手术是重要组成部分；2、患者已经内分泌治疗1年半，复查左乳肿块15×9mm大小，已经达到内分泌治疗的极致，无法期待更好的效果了；3、由于肿瘤异质性的存在，总有部分癌细胞可能发生耐药，当这部分癌细胞生长起来，内分泌治疗无效，可能丧失手术机会；4、手术后部分患者出现复发转移与本身生物学特性有关，与手术做与不做关系不大，并不是手术导致的复发转移；5、患者内分泌治疗效果明显，并且为Luminal A型，该分子分型的乳腺癌对化疗不敏感，手术后视具体情况而定，也可以不用化疗。最后给她用一首唐诗来形容手术的必要性：野火烧不尽，春风吹又生。
患者说回去再考虑一下，其实我也不知道她会不会接受手术，因为同样的分析，同样的话，我已经反复多次给她讲了（至少3次以上）！心病需要心药医，心结不易解！希望这次她能get到我的良苦用心，理解手术的必要性！#清风计划#@南方健康
