03、第一代EGFR-TKIs耐药后的选择
我国肺癌诊疗指南推荐方案
我国肺癌诊疗指南对此进行了明确的推荐：
局部进展：如果局部进展，可以继续接受当前 EGFR-TKI 治疗，同时接受一定的局部治疗；
缓慢进展：如果是进展比较缓慢，可以继续原 EGFR-TKI治疗；
快速进展：如果进展比较快，建议检测 T790M 突变状态，T790M阳性者，推荐三代EGFR-TKI治疗；如果T790M 阴性，推荐含铂双药化疗或根据基因检测结果入组临床研究。
一代EGFR-TKIs耐药后，不同EGFR-TKIs的选择
第一代EGFR-TKI耐药有个过程，不会一下子变的对患者没有效果，所以发现耐药不必太过于紧张，对易瑞沙不要轻易放弃，毕竟它是EGFR的一线用药，要密切关注，建议每个月检查一次。
第二代EGFR-TKI靶向药目前有两种，一种是已经上市的（2992，阿法替尼），另一种叫达克替尼，属于多靶点蛋白激酶不可逆抑制剂。第二代的靶向药也作用在EGFR基因上的；研究结果发现，EGFR的G719X、L861Q和S768I这些突变位点，他们对阿法替尼反应率较好，但是其他的突变位点对应阿法替尼的反应率不是很理想。另外，阿法替尼对T790M突变和20外显子插入突变的控制效果也不是很好。在临床实际运用过程中，其疗效并没有明显优于第一代的靶向药，而且相对而言第二代靶向药的副作用更大。更重要的是，第一代靶向药出现耐药后，第二代EGFR-TKI靶向药也不能克服耐药，所以现在第二代的靶向药临床运用并不广泛。
第二代EGFR-TKI在克服T790M耐药上的效果并不尽如人意。为此，具有高度选择性、有效对抗EGFT-TKI获得性T790M耐药的第三代EGFR-TKI靶向药物横空出世。
研究显示约3.6%未经治疗的NSCLC患者肿瘤组织标本中T790M突变阳性，而对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC患者其阳性表达率约为50%。说明T790M突变机率低，但却与TKI耐药显著相关。这类患者算是“不幸中的万幸”，目前三代TKI专门针对一代/二代耐药后T790M突变的NSCLC，其中泰瑞莎（AZD9291，奥希替尼）是目前唯一获FDA批准的第三代EGFR-TKI药物。研究显示，在经EGFR-TKI治疗进展后的EGFR T790M突变的阳性晚期NSCLC 患者中，第三代EGFR-TKI治疗的客观缓解率高达70%，，相比于双铂化疗显著延长无进展生存时间长达6个月。
