同时,ATP系统被隔离,且普悠玛列车的ATP远程监视功能未联机,致相关防护措施均未被执行。
调查小组认为,本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,只要问题或异常发生时能够有效处置,本次事故就不会发生。
调查小组表示,截至目前为止,根据本事故调查所得各项事实发现,应可推断事故原因,然而,为使调查报告更具科学专业分析基础及作证,调查小组仍将持续委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度仿真及列车出轨后车厢碰撞行为分析与动画模拟等工作。
台铁事故列车司机。图片来源:央视视频截图
司机疏忽失误酿祸?台铁难辞其咎
从事发到公布初步调查结果的36天内,事故的调查多次出现反转。
事故发生的第二天晚上,..官方调查小组负责人表示,列车出轨翻覆的原因初判为转弯时超速。
矛头指向司机,宜兰地方法院10月23日要求司机交保释金新台币50万元,并限制居住及离台出海。
还有台媒报道称,司机曾吸毒遭查,事故发生时仍在戒瘾疗程中。
10月24日,台铁也初步判定司机疏忽失误酿祸,并称司机自行关闭列车自动防护系统(ATP),没有向调度员报备。
然而,就在同一天,情况出现反转。
..官方调查小组澄清,未认定或推测是人为疏忽失误酿祸,并指出,司机曾告知调度员ATP关闭。
台铁难辞其咎,原局长于10月25日下台。
10月31日,..交通部门定调:“是整个制度问题,非司机一人问题。”
台铁事故列车车厢内部。图片来源:..“中央社”王鸿国 摄
台铁隐患曝光 匆忙改革
此次事故的发生,让台铁存在多年的一些隐患陆续曝光。