医脉通导读
肺门位于两肺的内侧面，血管和支气管经该处进入和离开两肺。我们将病变主体位于叶支气管区的软组织占位以及肺门淋巴结总称为肺门区结节。肺门区结节的活检主要通过纤支镜/超声支气管镜完成。
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肺门位于两肺的内侧面，血管和支气管经该处进入和离开两肺。我们将病变主体位于叶支气管区的软组织占位以及肺门淋巴结总称为肺门区结节。肺门区结节的活检主要通过纤支镜/超声支气管镜完成。
研究分析
但也有研究证实，CT引导下经皮穿刺活检术也是一种有效的肺门区结节活检方式。获取肺门区结节组织标本的难度与风险远高于普通肺内结节，从普通纤支镜钳取活检到常规TBNA，再到EBUS－TBNA，我们尝试了多种活检方式的选择，通过不断的文献查阅和临床实践积累，我们发现，CT引导下经皮穿刺活检术是另一项可供临床选择的安全、高效的诊断技术。利用CT影像引导，可以精确设定穿刺进针通路和活检区域，同时可以精确定位同轴穿刺针与肺门区结节的相对位置关系。但在实际穿刺操作过程中，由于大血管（应特别注意对奇静脉的保护）、骨性结构、周围正常肺组织以及气管、支气管、食管等重要组织结构的解剖位置，穿刺针必须准确地避开上述重要结构并尽可能地减少对正常肺组织的损伤。我们回顾性分析了我院从2008年3月至2016年3月，8年内完成的共计206例已行上述检查但未能取得明确的病理学诊断或分子诊断的肺门区结节患者CT引导下PTNB的数据，旨在验证该方法的安全性及有效性，并发现分析其相关危险因素。
截至2016年3月，共计完成肺门区结节粗针穿刺活检206例（平均年龄59.1岁±10.4岁；年龄范围26～80岁），其中男性144例（平均年龄58.6岁±11.3岁；年龄范围26～80岁），女性62例（平均年龄60.2岁±7.9岁；年龄范围36～79岁），男性︰女性＝2.3︰1。其中，198例为肺门区原发肿瘤，8例为肺门淋巴结，靶结节长径的平均值为4.7cm±1.4cm（范围1.8～9.5cm），短径的平均值为3.9cm±1.1cm（范围1.5～9.2cm）。平均用时7.4min±3.7min，这与普通肺结节穿刺活检用时大致相仿。共检出恶性肿瘤199例、慢性炎性病变6例，另有1例因出现症状性气胸，未能完成活检。在199例恶性肿瘤中，肺原发恶性肿瘤191例，淋巴结转移性恶性肿瘤8例（表1）。另有6例为肉芽肿性病变，其中1例确诊为结核，经抗结核治疗后随访，CT复查病变消失（随访时间大于48个月），5例患者随访过程中死亡（随访时间均小于48个月），考虑为恶性肿瘤性病变。根据穿刺活检病理结果与最终诊断结果的吻合关系，计算出经肺通路粗针穿刺肺门区结节切割式活检的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，分别为97.1％、100％、100％及14.3％。
表1 肺门区结节穿刺活检的病理概况
注：有1例患者因穿刺过程中出现症状性气胸，未能完成活检取材，未纳入该表
并发症
在我们的这一项回顾性观察中发现，气胸和咯血仍是最常见的并发症，未见空气栓塞及其他致死性并发症发生。由于在CT影像中不太容易对气胸进行量化分析，故仅将其分为无症状性气胸和症状性气胸。共发生气胸63例，气胸发生率为30.6％，其中无症状性气胸54例（26.2％），症状性气胸9例（4.4％）。在9例症状性气胸患者中，3例实施手动抽气（1.5％）后肺叶复张良好，3例使用了胸腔闭式引流装置（1.5％）。共出现17例咯血（8.3％）。在术后使用止血药物处理后，咯血控制满意，仅1例患者因反复咯血，经药物止血治疗效果欠佳，最终使用支气管动脉栓塞技术止血（0.5％）。
通过单因素分析发现，在气胸组和非气胸组中，性别、穿刺深度、经肺气肿区穿刺以及穿刺损伤脏层胸膜次数有显著性差异。多因素分析显示穿刺深度、穿刺损伤脏层胸膜次数和经肺气肿区穿刺是独立危险性因素，P值分别为0.043、＜0.001和＜0.001。调整的OR值分别为1.354（95％CI：1.009～1.816）、6.347（95％CI：3.534～11.397）和38.238（95％CI：12.161～120.234）。Hosmer-Lemeshow拟合度检验提示，预测模型与实际数据的吻合度较满意（OverallPercentage87.4）。单因素分析提示，仅穿刺深度（P＜0.001）在咯血组和非咯血组中有显著性差异。多因素分析显示穿刺深度是唯一危险性因素，P＜0.001。调整的OR值为3.489（95％CI：2.075～5.865）。Hosmer-Lemeshow拟合度检验提示，该预测模型与实际数据的吻合度较为理想（OverallPercentage91.3）。
结合上述数据，我们也进行了文献查阅复习。在CT引导下PTNB中，气胸是最常见的并发症，文献报道其发生率在20％左右。有研究报道，穿刺针经肺气肿区域通过和损伤脏层胸膜的次数与气胸的发生明显相关。另有部分研究报道，穿刺针与脏层胸膜夹角为气胸发生的另一相关因素。本研究通过多因素分析得出了与上述文献类似的结论。此外，由于本项回顾性观察中穿刺针在肺内走行距离较长（平均深度为3.9cm±1.4cm），且部分病例因进针方向调整或损伤叶间裂，导致脏层胸膜损伤次数较多（损伤脏层胸膜的平均次数为1.34±0.7），故与以往的报道相比，本组数据的气胸发生率（30.6％）较高。虽有较高的气胸发生率，但以无症状性气胸为主（26.2％），仅有3例患者使用了胸腔闭式引流装置（1.5％），与Lee等对胸腔闭式引流在PTNB中的使用（1.1％）的报道较为类似。既往有作者认为，咯血的发生无相关风险预测因素，但也有研究显示，咯血与穿刺深度密切相关。有研究报道，在PTNB中，咯血的发生率为5.6%～14.5％，且部分需使用支气管动脉栓塞技术止血。从本项回顾性观察中同样可以发现，穿刺深度为咯血发生的唯一重要相关因素，且为危险性因素。由于穿刺针在肺内走行的深度较大（平均深度为3.9cm±1.4cm），虽然出血主要局限于针道及其周围1cm范围内，但咯血的发生率仍较高（8.3％）。此外，仍有1例患者术后接受了支气管动脉栓塞技术止血。
从总体的并发症发生情况来看，肺门区结节的穿刺活检与常规肺结节穿刺活检并无显著性差异。虽然这只是一项单中心的回顾性观察研究，会出现对穿刺病例的选择偏倚，只是与文献进行了简单的数据比对，但仍具有一定的实践参考意义。因此我们说，经合理筛选的肺门区结节进行CT引导下经皮穿刺活检术是安全可行的，且准确性高。此外，由于粗针切割式活检可以获取更多的组织样本并可完成分子病理检测。CT引导下PTNB必将成为肺门区结节诊断和肺癌个体化治疗中一项非常重要的操作技术，具有良好的临床应用价值。
不同体位下左/右肺门结节穿刺活检
图1～图4分别展示了左/右肺门结节在不同体位下的穿刺活检过程。
肺门区结节常因压迫/阻塞作用合并阶段性甚至是整叶性肺不张，肿块与不张的肺组织分界不清，易出现假阴性结果。对于合并肺不张的肺门区结节的穿刺活检，应合理利用各种影像检查手段（包括增强CT、增强MR或PET/CT）并综合判断穿刺靶结节的边界，降低穿刺活检的假阴性率（图5）。
图1 A～C.显示患者左肺门肿块影，包绕左肺动脉干生长，增强CT可将血管从肿块中区分开来，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F.显示穿刺活检的实时CT影像，进针方向应避免左肺动脉干及左肺分支动脉的损伤，D图显示同轴穿刺针尖端到达左肺门肿块表面；G～I.显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见针道少量出血，未见气胸及咯血。病理结果示：梭形细胞恶性肿瘤伴坏死，结合免疫组化，考虑为肉瘤样癌
图2 A～D.显示患者左肺门肿块影，增强CT显示包绕左肺动脉干及左主支气管，合并左侧少量胸腔积液、左下肺叶不张，选取俯卧位进行穿刺活检；E.显示穿刺活检的实时CT影像，可见同轴穿刺针经背部进针，避开胸主动脉，尖端到达左肺门肿块，并预留2.5cm安全边界进行活检，过程顺利，未见咯血；F.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，未见气胸，左侧胸腔积液稳定。病理结果示：小细胞肺癌
图3 A～C.显示患者右肺门区肿块影，包绕右主支气管生长，紧邻上腔静脉及右肺分支动脉，增强CT可将血管与肿块影区分开来，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F.显示穿刺活检的实时CT影像，同轴穿刺针经由右侧前胸壁进针，走行方向平行于右肺较粗大分支血管，尽可能减少对肺内血管的损伤，尖端到达右肺门肿块表面，预留2.5cm安全活检边界，完成活检。过程顺利，未见咯血；G～I.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见肺内针道少量出血征象，未见气胸发生。病理结果示：小细胞肺癌
图4 A～D.显示患者右肺上叶后段2cm 结节影，紧邻右主支气管、奇静脉及右肺门血管区，结节前方被右肺门区血管及右主支气管遮蔽，侧方受穿刺路径距离限制无法到达，故选取俯卧位进行穿刺活检；E～H.显示穿刺活检的实时CT 影像，同轴穿刺针经背部进针，尖端到达靶结节表面附近，预留2.5cm安全活检边界，完成活检，患者术中出血大量咯血；I～L.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，见活检区域明显肺内出血征象，右侧胸腔内见少量新发积液征象，术中予以止血药物治疗，术后生命体征平稳。术后病理结果示：慢性炎症性肺实变，肺泡上皮增生，周围间质内成纤维细胞增生，含铁血黄素沉积
图5 A～F.显示患者左肺门直径2.5cm结节影，并左肺上叶部分节段性肺不张。增强CT显示活检取材区域（肿瘤区）应定位在肺动脉干水平，确保完全避开不张的肺组织；G～I.显示于我院穿刺活检的实时CT影像，选取仰卧位进行穿刺活检，同轴穿刺针尖端到达左肺动脉干外侧，预留5～10mm作为与左肺动脉干的安全边界，完成活检。过程顺利，术中未见咯血；J～L.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见肺内针道及肿块表面少量出血征象，未见气胸。病理结果示：（左肺）鳞状细胞癌
